重症肺炎的表现:重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症,除呼吸系统的改变外,可发生
循环、神经和消化等系统功能障碍。
⑴循环系统:可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现:①呼吸突然加快>180次∕分。②心率突然>180次∕分。③突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白或发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④心音低钝、奔马律,颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿,眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为肺炎合并心衰。
⑵神经系统:肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法,在确诊肺炎后出现下列症状与体征者,可考虑为中毒性脑病:①烦躁嗜睡,眼球上窜、凝视;②球结膜水肿,前囟隆起;③昏睡、昏迷、惊厥;④瞳孔的改变:对光反应迟钝或消失;⑤呼吸节率不整,呼吸心跳解离(有心跳、无呼吸);⑥有脑膜刺激征,脑脊液检查除压力增高外,其他均正常。
⑶消化系统:一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀,膈肌升高,加重了呼吸困难,听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物,大便潜血试验阳性或柏油样便。
⑷抗利尿激素异常分泌综合征:①血钠≤130mmol∕L,血渗透压<275mmol∕L;②肾脏排钠增加,尿钠≥20mmol;③临床上无血容量不足,皮肤弹性正常;④尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度;⑤肾功能正常;⑥肾上腺皮质功能正常⑦ADH升高。
⑸DIC:可表现为血压下降,四肢冷,脉速而弱,皮肤、黏膜及胃肠道出血。
心力衰竭
1、 临床诊断依据:①安静时心率增快,婴儿>180次∕分,幼儿>160次∕分,不能用发
热或缺氧解释;②呼吸困难,青紫突然加重,安静时呼吸达60次/分以上;③肝大达肋下3cm以上,或在密切观察下短时间内较前增大,而不能以横膈下移等原因解释者;④心音明显低钝,或出现奔马律;⑤突然烦躁不安,面色苍白或发灰,而不能用原有疾病解释;⑥尿少、下肢浮肿,以除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。 2、 治疗:
⑴一般治疗:充分的休息和睡眠可减轻心脏的负担,平卧或取半卧位,尽力避免患儿烦躁、哭闹,必要时适当使用镇静剂,供养往往是需要的。
⑵洋地黄治疗:忔今为止洋地黄仍是儿科临床上广泛使用的强心药物之一。洋地黄作用于心肌细胞上的Na﹢-K﹢ATP酶,抑制其活性,使细胞内Na﹢浓度升高,通过Na﹢-Ca2﹢ 交换使细胞内Ca2+升高,从而加强心肌收缩力,使心室排空完全,心室舒张终末期的压力明显下降,从而静脉淤血症状减轻。近年,更认识到它对神经内分泌和压力感受器的影响。洋地黄能直接抑制过度的神经内分泌活动(主要抑制交感神经活性作用)。除正常心肌作用外,洋地黄还具有负性传导、负性心率等作用。洋地黄对左心瓣膜反流、心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭均有效。尤其是对合并心率增快、房扑、房颤者更有效。而对贫血、心肌炎引起者疗效较差。
小儿时期常用的洋地黄制剂为地高辛,可口服和静脉注射,作用时间较快,排泄亦较迅速,因此剂量容易调节,药物中毒时处理也比较容易。地高辛 剂口服吸收效率更高。早产儿对洋地黄鼻足月儿敏感,后者又比婴儿敏感。婴儿的有效浓度为2~4ng/ml,大年龄儿童为1~2ng/ml.由于洋地黄的剂量和疗效的关系受到多种因素的影响,所以洋地黄的剂量要个体化。
① 使用洋地黄的注意事项:用药前应了解患儿在2~3周内的洋地黄使用情况,
以防药物过量引起中毒。各种病因引起的心肌炎患儿对洋地黄的耐受性差,一般按常规剂量减去1/3,且饱和时间不宜过快。
② 洋地黄的毒性反应:心力衰竭愈重、心功能愈差者,其治疗量和中毒量愈接
近,故易发生中毒。肝肾功能障碍、电解质紊乱、低钾、高钙、心肌炎和大剂量利尿之后的患儿均易发生洋地黄中毒。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心率失常,其次为恶心、呕吐等胃肠道症状。
洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿剂,同时补充钾盐。
(3)利尿剂 钠、水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变,故合理应用利尿剂为治疗心力衰竭的一项重要措施。 (4)血管扩张剂
⑴血管紧张素转换酶抑制剂:通过血管紧张素转换酶的抑制,减少循环中血管紧张素Ⅱ的浓度来发挥效应。
⑵硝普钠:硝普钠能释放NO,使cGMP升高而松弛血管的平滑肌,扩张小动脉、静脉的血管平滑肌,作用强,生效快和持续时间短。硝普钠对急性心衰(尤其是急性左心衰、肺水肿)伴周围血管阻力明显增加者效果显著。在治疗体外循环心脏手术后的低心排综合征时联合多巴胺效果更佳。应在动脉压力监护下进行。剂量为每分钟/kg,以5%葡萄糖稀释后点滴,以后每隔5分钟,可增加~/kg,直到获得疗效或血压有所降低。最大剂量不超过每分钟3~5um/kg.
⑶酚妥拉明:a受体阻滞剂,以扩张小动脉为主,兼有扩张静脉的作用。剂量为每分钟2~6ug/kg,以5%葡萄糖稀释后静滴。
(5)其他药物治疗 心衰伴有血压下降时可应用多巴胺,每分钟5~10ug/kg。必要时剂量可适当增加,一般不超过每分钟30ug/kg.如血压显著下降,应给予肾上腺素每分钟~/kg维持静脉滴注,这有助于增加心排出量、提高血压而心率不一定明显增快。
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