医疗保险智能审核监控系统用户手册范本(doc 44页)

医疗保险智能审核监控系统用户手册范本(doc 44页)

云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册

云南中公网医疗信息技术有限公司

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1. 目的

本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用，使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。

2. 概述

随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不断扩大。与此同时，在经济利益的驱动下，各种违法违规套取医疗保险基金的现象不断出现，严重影响了医疗保险服务和基金监管工作。此外，参保人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算的实时性、医保经办人员相对不足等因素也严重影响着医保管理工作。因此，采取计算机信息化管理，已成为医保基金监管必不可少的工作手段。

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医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、规则、临床医学、合理诊疗、合理用药等要素，对医保报销单据进行全面自动计算机审核的智能系统。本系统采用独立于医保现有系统的外挂运行模式，在确保医保业务系统安全性的前提下，对每一条医保报销单据进行全面、高效、快速的审核，实现了对医保报销单据的全规则、全覆盖审核。解决了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺点。同时根据各地医保政策的不同,可定制相应的审核规则、审核参数，以满足各地医保单位的个性化要求。 2.1 反馈试用期阶段系统流程

系统自动审核

医保中心查看审核结果 定点机构查看审核结果 第6 页

修改、完善审核

2.2 扣款确认阶段系统流程

规则

对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和定点 医疗机构双方确认的规则，可执行批量自动扣款任务。提高系统自动化程度，减轻审核人员工作量。

目前确定的29条审核规则，全部开放给定点医疗机构，按照其

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结果类型分为ABC三大类：

A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款；

B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定的审核标准和内容，待逐步完善规则后提升为A类，最终实现系统自动扣款；

C类为监控单据，其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内容，以及一些临床等参考规则；

以上三类审核规则，在日后的审核过程中，都可以根据新的政策文件或者审核规定，进行实时维护。

对于各审核规则的具体描述及示例请查看本手册的第6章“6.审核规则介绍”。

3. 系统安装

1.打开浏览器，输入网址http://10.176.17.139/ 点击“Click now to install”按钮安装系统运行环境（如下图所示）。

注意事项：请在安装前确认需要安装的电脑，是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器”（IP地址：10.176.17.139），如不能访问请协调本地医保网络管理部门，配置对服务器IP地址的网络访问设置。

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2.点击“运行”

3.点击“立即安装”

4.点击“关闭”后进入安装系统页面，如果没有自动进入安装系统 页

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面，请按F5刷下页面，进入安装系统页面请点击“安装”审核系统客户端。

5.点击“安装”按钮

6.安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标

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4. 功能详述

4.1 系统登录

审核系统客户端安装成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标，双击“医保审核系统”图标，输入“账号”“密码” 点击“登录” 即可进入系统（如下图）。本系统使用实名制账号，请妥善保存好自己的账号和密码。

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4.2 系统管理

4.2.1 修改个人信息

功能：修改个人信息。本系统实行实名制，用户只能修改个人密码（更改密码时要选中“更改密码”选项框才能输入新密码）、联系电话及电子邮箱信息，但登录名及姓名是由管理员统一分配的，用户没有修改权限。请个妥善保管好自己的用户名、密码。如下图所示 ：

4.2.2 查看系统通知及下载通知附件

功能：各医保分中心用户可在“系统管理”菜单中查看具体的通知内容及下载通知附件，具体操作如下图所示：

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4.3 单据审核

4.3.1单据初审 用户范围：初审员

功能：初审人员使用单据初审功能可以在系统检索区设定检索条件，对系统自动审核结果进行查询和处理。 初审界面如下图所示：

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该窗体主要分为7个操作区域，分别为检索区，操作区，主单信息区，审核结果区，单据就诊信息区，单据费用明细区，单据审核区，下面对各区域的功能及操作方法进行详细介绍。

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4.3.1.1 检索区说明

1.参保类型：下拉列表中会显示当地的参保人待遇分类。 2.就医方式：选择特定就医方式的单据。

3.规则：审核人员可以专门针对某类问题进行筛选、查看，人工审核。 4.状态：

（1）初审违规：选中此项只查看系统自动审核基础上人工初步审核后，判定为“违规的单据”。

（2）初审完成：选中此项只查看已经完成初审的单据，可以列出需要送复审的单据 5.范围：

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（1）违规单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于违规规则（医保政策或目录规定不能收取费用）的单据在系统中被称作违规单据。

（2）可疑单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于可疑规则（超出规则所设定阈值的，违反临床规则以及需要审核人员进行人工确认的费用）被系统判定为可疑单据。 6.结算日期：选择给定日期范围内的单据。

7.单据号：查找给定单据号，此处需提供完整的单据号，不同的定点机构可能存在相同的单据号，需要用户在结果中进一步识别。在查找特定单据号时，除输入的机构编码生效外，其它条件将被忽略。 8.机构编号：查找特定机构的单据，此处需要完整的机构编码或点击

按钮，打开“医疗机构信息”查询窗口，并在“机构”对话框中输入机构名称进行查询（如下图所示）。

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9.个人编号：查找给定的个人编码的参保人的单据，此处需要完整的个人编码。

10.检索：用户根据设定的检索条件筛选出想要查看的单据信息。 11.检索区后来新增检索条件：初审处理状态、扣款状态、统筹区域、人员类别等，操作人员点击右侧的箭头可以显示所有的检索条件。

4.3.1.2.操作区

1、全部完成：选中主单信息区域所有单据，设置为全部完成单据。 2、全部正常：初审违规单据检索出来。系统检查无疑情况下可以选择全部正常。（如果单据存在扣款金额，不能更改为正常状态）。 3、送复审 ：对审核完成记录进行送复审操作，只有违规记录才可以送复审。选中初审完成记录进行送复审操作（可批量选择送审操作），审核结果变成“复审中”，此时初审人员将不能对该单据再进行操作。送复审的单据在对相关医院进行公示授权后，该医院可查看本医院的违规单据及其明细，并对疑问单据进行反馈。

4、导出 ：点击主单信息上方的“导出”按钮可将“单据审核记录表”导出为 XLS文件。

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5.审核日志：记录审核操作人信息和操作信息（如：还款操作和金额）。 4.3.1.3.主单信息区

当选择某条单据时，系统会将此行标红，同时，会在右侧显示本单据的审核信息（系统审核信息、人工审核信息），会在窗体下部显示本单据的就诊信息和费用明细信息。

●点击某个列标题可以对该列进行升序或降序排列。

●点击某个列标题并按住鼠标左键拖动，可任意调整列的排序顺序。 ●鼠标左键点击单元格，可复制该单元格的内容（如单据号、机构编号、个人编号、参保人姓名等）。复制后点击鼠标右键可进行粘贴。 1.初审结果列：（1）违规：指系统自动审核基础上人工判定为违规的单据。（2）正常是指系统自动审核基础上人工判定为正常的单据。（3）空白表示此单据系统自动审核后，还没有进行人工审核。

2.单据状态列：（1）初审完成：指系统自动审核基础上人工判定为违规或正常的单据。（2）待审核：指系统自动审核后还没有进行人工审核。（3）复审中: 指系统自动审核基础上人工判定为违规，并

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且已经提交送复审的单据（对于违规的单据必须提交送复审）。

4.3.1.4.审核结果区域

系统审核：审核系统自动审核的结果列表，如果违反的规则包含有多项明细，则会自动列出，点击项下的序号可以定位具体明细，点击此信息则将界面下部切换至“费用明细”，并将与此违规信息匹配的明细项置于列表顶部并标红，如果用户需要查看更详细的信息，只要点击已经标红的明细行。

人工审核：显示人工审核的结果列表，同时也可以定位具体明细。

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4.3.1.5.就诊信息区域

显示当前选中主单的详细就诊信息、诊断信息和医疗机构说明信息，并且在此区域进行单据的“完成”、选择“责任单位”等操作。

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4.3.1.6.费用明细区

如上图所示，费用明细区域列出了该笔报销单据总的每一条费用明细，包括费用发生的日期、科室、医生、收费项目名称、用法、数量、费用、扣款金额、药品包装等信息。并可通过“分类”下拉列表、输入编码或名称快速查找到单据内相关的费用明细。

费用明细有三种状态，分别为： 明细前没有任何图标为正常记录；

图标表示该条记录为自动审核违规明细记录，尚未进行人工处理

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图标表示该条记录已经进行人工扣款

点击某明细记录会自动弹开扣除操作界面如上图显示界面，左边为违反规则名称，中间为扣除详细信息，右边为扣除功能操作区。

1、全部扣除：将当前选择的多条明细批量进行扣除全部。 2、全部取消：将当前选择的多条明细批量取消扣款。 3、扣除全部：自动扣除当前明细的全部金额和数量。 4、扣除多收：自动扣除多收的金额。

5、保存：保存手动输入的信息，其它操作都会自动保存。 6、取消：对扣除记录进行取消操作，对于人工抽审记录恢复到正常记录；对于自动审核违反规则记录恢复到自动审核的状态。 7、复制理由：复制当前扣除原因。

8、重置：将当前填写信息还原到上次保存结果前状态。

9.在费用明细区，有些规则明细违规提示信息后会有一个小加号，点击小加号可以查看违规相关信息，如：重复用药、药品超量等。

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4.3.1.7.查看药品说明书

审核系统中集成了药品说明书，可供医保中心在审核时对药品说明书进行查看、参考。

查看方法：在单据初审、复审、终审、单据综合查询菜单中，选择单据后，在单据的“费用明细区”。找到需要查看的药品，双击该药品的“医院端名称”可打开其药品说明书进行查看（耗材及诊疗项目无说明书）。

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4.3.1.8.明细统计

对使用选择的单据中的报销项目进行汇总统计。 4.3.1.9.审核区

1、审核结果: 初审结果有两种状态正常和违规。

对于正常和待查记录，进行人工扣除时会自动将该记录标记为“违规”记录(只要对单据中任何一条明细进行过扣款操作，单据审核结果将

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自动变为“违规”，扣款操作参考4.3.1.6)，审核状态修改为“初审中”。初审核结果为“违规”时，必须至少具备有扣除或有“责任单位”条件。

2、责任单位:责任单位分别为参保人、医生和医院。如果终审完成，则会对相应单位（人）记扣一分。 3、初审意见：对审核进行解释说明。

4、保存：对当前记录进行初审审核保存，初审结果为违规时主记录初审结果自动变成“违规”；主记录审核状态自动变成“初审中”状态。

5、完成：标记初审完成，主记录审核状态为“初审完成” 6、取消完成：对初审完成记录进行取消操作，审核状态变成“初审中”。

7、导出：点击单据审核区域的“导出”按钮可将“参保人就诊信息”和“单据审核记录表”导出为XLS文件。 8、查看审核区

如果用户当前没有窗口没有显示“审核区”，请点击单据的“就诊信息”即可显示“审核区”（如下图）

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4.3.2.单据复审 用户范围：复审员

功能：复审员使用此功能对初审结果进行复审，只有违规单据和可疑单据才送到复审，正常单据不送到复审。

单据在初审对违规单据扣款后，将违规和可疑单据送到复审，并公示给医院查看，医院可对有疑问的审核结果进行申诉。公示期结束后，复审人员做复审操作，单据进行复审的操作与初审相同，可参照初审章节。

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4.3.2.1查看医院反馈信息

复审过程中，复审人员可在检索区选“已申诉”，筛选查看医院申诉过的单据，医院申诉过的单据如果有附件，会在主单信息区显示附件数量，双击鼠标左键可查看医院上传的附件。

复审人员在明细区查看医院的申诉意见，对医院申诉意见的处理

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有一下三种：

1. 医院申诉意见不充分，让医院补充说明。

审核人员在重新反馈原因文本框里填写要求医院重新反馈的原因，点“重新反馈”。

2. 如果医院申诉意见合理，审核人员可对该明细进行还款操作，点击“还款”，会弹出还款信息框。填写“还款方式”、“还款金额”、“还款原因”、“保存还款后”就还款成功了。

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3. 如果审核人员认为医院的申诉不合理，也不需要

医院再进行补充说明，而是直接扣款，可对这条申诉的单据

不进行任何操作，做为需要扣款的单据在下一步送入终审。

4.3.2.2 复审完成扣款单据送终审

复审完成确定要扣款的单据，选中单据前的选择框，点击“送终

审”，将单据送到终审中。

4.3.4.单据终审 用户范围：终审员

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功能：终审员使用此功能对复审记录进行终审操作，审核状态标记为“终审完成”。审核结果可以为正常记录也可以为违规记录。

对复审记录进行终审操作。其布局、扣除操作和初审、复审一样，此处省略介绍。

1、检索：单据终审检索出的记录全部为复审违规记录，默认审核状态为“终审中”，终审结果为空

2、保存：对审核结果、责任单位和复审意见进行保存。审核结果为正常时，不能有违反规则的责任单位；审核结果为违规时，如果没有人工扣除则必须选择违反规则的责任单位。

3、完成：对当前选中的终审中记录标记完成操作，审核状态标记为“终审完成”。审核结果可以为正常记录也可以为违规记录。

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4、批量终审：对终审中记录进行批量选择操作，审核状态变成“终审完成”

5、退回复审：对审核状态为“终审中”记录进行退回复审操作，已终审记录不能操作。

6、导出：点击主单信息上方的“导出”按钮可将“单据审核记录表”导出为XLS文件。

7、全部完成：对当前选中的所有单据进行批量终审完成。 8、审核日志：系统自动记录所有操作的日志。

4.3.5.公示授权 用户范围：审核员 功能：

1.可以新增、取消指定月份对指定医院的公示授权。

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具体操作：新增授权

（1）首先选择需要授权的时间（按月为单位授权）

（2）点击“新增授权”，查询并选择授权的医疗机构

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4.3.6.批量扣款任务计划 用户范围：审核员

功能：对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和医疗机构双方确认的规则，可使用批量扣款任务计划将系统自动审核的某个规则的单据按月加入扣款任务自动进行批量扣款操作。

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具体操作：

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1.选择需要进行扣款的月份。 2.选择需要进行扣款的规则。 3.点击“加入计划”。

4.对于不需要的扣款计划，可点击“删除计划”。

4.3.7. 单据综合查询 用户范围：审核员

功能：对审核结果进行查询操作。其布局和初审、复审和终审类似，操作可参照前面章节的描述。不同之处在于：可对不同审核阶段的单据进行查询如下图中“审核结果”可筛选：自动审核违规、人工审核违规、初审违规、复审违规、终审违规；并可按费用范围、药品/项目、科室、医生、诊断等查询条件进行查询。

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1、操作：选择组合条件，进行检索操作。 2、导出：可以导出所查询记录为XLS文件。 3、数据展现方式：表格形式

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4.3.8. 审核结果汇总表 用户范围：审核员

功能：分月、分规则统计定点机构审核结果。如下图所示：

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1、根据定点机构名称、统计年月（为就诊年月）进行检索操作。 2、“按月统计”选项，将分月统计。 3、通过“机构编号/名称”可以快速筛选。

4、“分规则统计”时，显示相应机构的不同规则审核结果细项。 4、数据展现方式：表格形式

5. 终审统计

用户范围：审核员 5.1. 终审结果汇总分析表 用户范围：审核员

功能：根据不同检索条件，汇总指定时间段内的审核结果。如下图所示：

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1、查询：据起始年月份，终止年月份，规则，定点机构，机构类型，机构等级检索。

2、查询：“某一月或多个月”内，多维分析统计，并显示数据汇总分析结果。

3、数据展现方式：折线图 5.2. 月度终审汇总表 用户范围：审核员

功能：按月对定点机构的终审结果进行汇总。如下图所示：

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1、检索：按统计年月份，机构代码，机构名称，上月金额，上月扣除，上月扣除占比，本月金额，本月扣除金额，本月扣除占比检索。 2、查询：“规定月份”内，终审分析结果。 3、数据展现方式：表格形式 5.3. 终审分类汇总表 用户范围：审核员

功能：从不同视角对终审结果进行汇总。如下图所示：

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1、检索：统计视角包括定点机构、参保人、药品\\项目、规则、医生、科室。

2、查询：选择统计年月，可以进行分月统计或全部时间段统计。 3、数据展现方式：表格形式

6、审核规则介绍

6.1规则分类

目前确定的29条审核规则，全部开放给定点医疗机构，按照其结果类型分为ABC三大类：

A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款；

B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定的审核标准和内容，待

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逐步完善规则后提升为A类，最终实现系统自动扣款；

C类为监控单据，其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内容，以及一些临床等参考规则；

以上三类审核规则，在日后的审核过程中，都可以根据新的政策文件或者审核规定，进行实时维护。 6.2规则列表及规则说明

规则名称 (A类)非基本医疗保险目录 (A类)限定价格 (A类)限儿童 (A类)限就医方式 (A类)限性别 (A类)限医院级别类型 (A类)中药饮片审核 (A类)重复收费 规则说明 基本医疗不予支付的药品、耗材及诊疗项目 根据《云南省非营利性医疗服务价格》中最高限价进行价格审核 对仅限儿童使用的药品和项目进行审核 限住院的药品或项目，门诊时不予支付；限门诊的药品或项目，住院时不予支付 对于有性别使用特点的药品或项目的合理使用进行审核 审核只能用于限定的医院级别和专科医院使用的药品或项目 对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片的使用进行审核 同次诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目 根据慢特病药品目录及药品说明书的最大使用剂量，云南省慢性病用药规(A类)药品超量 定开药量为30天，特殊病用药规定开药量为15天。根据药品说明书的药品最大使用剂量，公务员最大开药量为30天，医疗照顾人员最大开药量为15天。 (B类)限频次 (B类)药品种类异常(西) (B类)药品种类异常(中) (B类)药品种类异常(总) (B类)限定总额 审核诊疗项目在一定时间内的使用次数是否合规 门急诊的单张处方药品种类，西药5个以上，审核为药品种类异常 门急诊的单张处方药品种类，中成药5个以上，审核为药品种类异常 门急诊的单张处方药品种类，总计10个以上，审核为药品种类异常 根据《云南省非营利性医疗服务价格》审核有总额报销限定的诊疗项目是否超标 第43 页

根据国家药典或当地医保的报销规定，对部分贵重中药饮片设定单帖最大剂量和处方最大帖数 对有适应症或其它限制性使用条件的药品进行审核 每个药品最小分类一样，且给药途径一致，判定为重复用药 对药品超量规则中的规定的慢特病人群，公务员以及医疗照顾人群，在规(B类)提前取药 (B类)住院间隔审核(分解住院) 定开药量内，门诊可提前3天取药，若提前天数大于3天取药的行为审核为违规 参保人若7日内再次入院，且第二次入院有监护费抢救费，或者有贵重材料费出现的，审核为违规 1、本次住院费用低于2000元； 2、本次住院中出现以下情况： a、自入院开始连续3 天（含）只有健康性检查，无治疗和药品； b、自入院开始连续2天（含）只有物理治疗，无药物治疗； (C类)不合理入院 c、自入院开始连续2天（含）只有口服药物治疗，没有常规性检查； d、当次住院费用中药费占比大于85%e、当次住院费用中检查费占比大于70%； f、当次住院费用中治疗费占比大于70% 3、有手术的不审核 (C类)非常规诊疗用药 (C类)数据明细异常 (C类)门诊频次异常 按病种审核诊疗过程中，处方药品与疾病的相关性 医院上传明细的编码与医保中心编码对应错误 参保人在30天内普通门诊、急诊的次数超过10次的，属于频繁就诊 审核参保人的门诊频繁取药行为。3天内，参保人在不同医疗机构，重复(C类)频繁取药 (C类)收费项目限定疾病 (C类)限疗程 (C类)限数量 (C类)用药安全审核 (C类)人工抽查 （2次或以上）取同一最小分类下，且给药途径相同的药品时，审核为违规； 对限定收费项目报销适用的适应症的单据项目进行审核 审核诊疗项目和药品的使用疗程，如抗生素的术后疗程以及抗肿瘤放疗或化疗 审核诊疗项目的报销数量和种类是否超标 根据临床知识库对药品的使用安全进行评估 结合审核部门人工抽查的经验，固化完善成为系统的自动审核规则，使系统能够不断完善、提高 (B类)饮片超量 (B类)限适应症+限制条件 (B类)重复用药

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7. 帮助

7.1.帮助

功能：下载本系统帮助文档。 7.2. 关于

功能：显示本系统版本及版权信息。

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