胆囊十二指肠瘘诊治分析

胡绍霖;丁雄

【摘 要】胆囊十二指肠瘘为临床较少见疾病，是胆囊慢性疾病发展过程中的一种并发症，因其临床表现复杂、多变，缺乏特殊性，故漏诊、误诊率较高。而该疾病病情往往较重，并发症多，因此对胆囊内瘘的充分认知及了解，选择正确的治疗方案对缓解病情及预后至关重要。结合病史及彩超、CT等检查有助于该病的诊断，而选择正确的治疗方案也至关重要。该文对胆囊十二指肠瘘的概况及临床诊治作一综述。%Gallbladder duodenal fistula is a rare disease in clinic and is a kind of complication gallbladder in the development of chronic disease, because of its clinical manifestations of complex and changeable, the lack of specificity, so the missed diagnosis and misdiagnosis rate is higher.And the disease condition often is heavier, more complications, thus fully cognition and under-standing of the gallbladder internal fistula, choose the right treatment plan is very important to ease the condition and prognosis. Combining with the history and colour to exceed, CT

examination is helpful to the diagnosis of the disease, and choose the right treatment plan is also important.In this paper the general situation of gallbladder duodenal fistula and clinical diagnosis and treatment. 【期刊名称】《中外医疗》 【年(卷),期】2015(000)013 【总页数】3页(P194-196)

【关键词】胆囊十二指肠瘘;诊断与治疗;术后胆漏;综述 【作 者】胡绍霖;丁雄

【作者单位】重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010;重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010 【正文语种】中 文 【中图分类】R4

随着医学技术的发展，胆囊十二指肠瘘被诊断和治愈的例数逐渐提高，但根据我院近年来所统计的胆囊十二指肠瘘患者的临床诊治情况来看，其术前确诊率仍然较低，大多数病例术中得以确诊，且其治疗方式的选择比较多变，尤其是手术方式的选择比较复杂，术后出现胆漏、肠漏等并发症仍较多见。其原因在于多数医院工作者对该疾病缺乏较深的认识，而且关于胆囊十二指肠瘘诊治方面的文章或指南较为少见。该综述通过引用各医学大家的观点，并结合该院胆囊十二指肠瘘患者临床诊治经验，对胆囊十二指肠瘘的诊断和治疗做个简短的总结，以便广大医学工作者能更多的了解胆囊十二指肠瘘的诊断方法和手术治疗方式的选择，从而能提高其术前诊断率及其治疗方式的选择，减少术后并发症的发生。 1.1 定义

胆囊十二指肠瘘是胆囊与十二指肠之间形成的病理性通道，是胆道内瘘中最多见的一种[1]，相关文献报道胆囊十二指肠内瘘占胆道内瘘70%～95%[2]，主要发生在胆囊底部与十二指肠第一段之间[3]。 1.2 病因及发病机制

胆囊十二指肠瘘最常见病因为长期反复发作的结石性胆囊炎、胆管炎，相关研究表明，有90%的胆道内瘘来自于胆石症，且多发于慢性胆囊炎的病情进展中[4-5]。

其形成机制为胆囊急慢性炎症发作时，反复的炎症导致胆囊与十二指肠紧密粘连，胆囊结石的存在会导致胆囊内胆汁排出受阻，从而导致胆囊充盈，胆囊壁淤血水肿，又由于胆囊内结石直接压迫摩擦胆囊壁，导致胆囊壁坏疽穿孔，因与十二指肠粘连紧密，穿孔可累及十二指肠壁，导致十二指肠穿孔，与胆囊穿孔之间形成通道，因炎症存在，两穿孔间通道纤维渗出缠绕通道，最终形成胆囊十二指肠内瘘形成[6-9]。 1.3 流行病学

胆囊十二指肠瘘在临床上较少见，其发病率占胆系疾病的0.5%～1.9%[10]多见于老年女性，好发年龄为40～70岁[11-12]。 1.4 临床表现

胆囊十二指肠瘘通常缺乏特殊性临床表现，多为胆石症、胆囊炎症状所覆盖，多有胆道疾病及十二指肠溃疡或胃溃疡类似的症状。多数患者常表现为夜间或进食油腻食物后出现右上腹部疼痛不是，伴恶心、呕吐或黄疸，有的患者表现出腹痛、黄疸、发热三联症状[13]。

胆囊十二指肠瘘为胆系疾病少见并发症，加之缺乏特殊临床表现，故漏诊率高，而术前诊断率较低，相关文献报道其术前诊断率约19.4%～42.3%[14-15]，术中诊断多见。

总结胆囊十二指肠瘘患者既往病史可了解到该类患者通常具有一个共同特点即均有反复发作的急慢性胆囊炎或者胆道感染病史，病程较长。对于其诊断，临床上并无明确标准。当检查提示胆囊萎缩、胆囊积气甚至发现胆囊与十二指肠之间不清晰结构时，应考虑胆囊十二指肠瘘存在的可能。在这里我们提供以下几种检查方法来协助诊断，供广大医学者参考。 2.1 腹部彩超

能发现胆囊不同程度萎缩，或提示胆囊、胆管积气[16-17]。并且B超检查具有快

速便捷、安全无创、费用较低等优点，可作为首选。 2.2 腹部CT

①清晰地显示胆囊阳性结石、胆囊壁增厚、胆囊壁与十二指肠分解不清；②可发现胆囊和（或）胆管内积气；③可清晰显示肠道内高密度结石影；④高分辨率扫描有可能直接显示其瘘口的存在。CT为诊断胆囊十二指肠瘘较可靠的方法[17-9]，常可作为术前评估。

2.3 口服胃肠道造影剂超声造影

口服胃肠道造影剂后动态观察，可见患者十二指肠内造影剂经瘘口进入胆囊[20]。其检测可观察到动态变化，敏感性较高。 2.4 ERCP或胃镜检查

内镜下可观察到十二指肠壁上非十二指肠乳头处另有开口[21]。只是该两种检查不能显示胆囊周围结构，操作较复杂且为有创检查，可作为辅助方法。 2.5 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）

若患者原有疾病需行经皮肝穿刺胆管以引流胆汁或胆囊减压，可行经穿刺管造影检查，提示胆囊与十二指肠间显影通道。因PTC为有创操作，且并发症较多，不宜为了行造影检查而专门去做经皮肝穿刺。

胆囊十二指肠瘘为胆系疾病较严重并发症，很少有自愈情况，并且时间拖延越长，后期并发症就会越多，胆道感染甚至癌变可能性增高，故术前确诊胆囊十二指肠瘘存在时，不管是否有明显临床表现，条件允许情况下均应以手术治疗作为首选。 3.1 手术基本原则

切除胆囊、清除结石、切断瘘管、修补瘘口、解除梗阻、保持胆汁引流通畅，并根据术中具体不同情况考虑是否行胆总管探查及T管引流等[7-22]。 3.2 开腹胆囊十二指肠瘘修补术

临床上通常采取的手术方式有：①胆囊切除术+直接十二指肠瘘修补术；②胆囊部

分切除+胆囊造瘘术；③胆囊切除术+十二指肠瘘修补术+十二指肠造瘘术；④胆囊切除术+B-II式胃大部切除术；⑤胆囊切除术+十二指肠空肠Roux-Y吻合术，具体手术方式根据术中探查情况而定。

术中通常需常规探查整个胆系及周围脏器，小心仔细分离胆囊与周围脏器的炎症粘连。因长期慢性炎症，腹腔内可能存在较重的炎症粘连，胆囊三角区域可能解剖关系改变或结构不清，需仔细分离胆囊三角，分辨三根管道之间的关系及瘘管的位置后方可切断胆囊管，避免造成医源性损伤及并发症。对于切除的胆囊，需认真检查，怀疑有恶变者需及时送快速冰冻活检，以免漏诊。

术中可根据十二指肠瘘口的大小及局部情况再拟定进一步手术方式：①若十二指肠瘘口直径≤1.0 cm，可仔细分离周围粘连后直接修补瘘口，周围大网膜覆盖缝合固定，并可根据术中修补情况在十二指肠内瘘口处放置胃肠减压管，使十二指肠内压力降低有利于瘘口愈合，常规于十二指肠外瘘口处放置腹腔引流管；②若瘘管较短且周围粘连紧密，胆囊壁与十二指肠壁贴近，则需紧贴胆囊壁分离，避免损伤十二指肠管道，若分离较困难，可不必非要完整切除胆囊，可选择从瘘口上方切除胆囊，剩余部分胆囊壁可用于修补瘘口，并用大网膜覆盖缝合固定；③对于十二指肠瘘口直径≥1.5 cm，修剪瘘口周围瘢痕组织后瘘口将会更大，加之瘘口周围水肿炎症较重，行直接修补术后出现肠漏的可能性较大，则可行十二指肠造瘘术，术后2月拔管较为安全，拔管前可行造影检查明确是否存在漏的情况；④若十二指肠瘘口直径≥2.0 cm且周围肠壁充血、水肿明显，合并十二指肠肠腔狭窄，修补后存在肠漏或梗阻可能，可行包括瘘口在内的胃大部切除+毕II式吻合术，甚至根据术中具体情况可能需要行胆总管-空肠吻合或胆囊-空肠吻合术；⑤术中若存在胆总管病变或其他病变需要一并处理。 3.3 腹腔镜胆囊十二指肠瘘修补术

近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胆囊十二指肠瘘修补术成功案例屡见报

道。田娜[23]、沈彬[24]、韩涛等[25]曾报道腹腔镜修补胆囊十二指肠瘘的成功案例。腹腔镜下胆囊十二指肠瘘修补术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、安全可靠等优势，可取得与开腹手术相同的效果。但腹腔镜手术亦有其风险，需要操作者有熟练的腔镜技术尤其是腔镜下缝合技术。建议操作者根据患者具体情况慎重选择手术方式和采用何种技术，避免术中造成损伤及更难处理的并发症。

胆囊十二指肠瘘为临床少见疾病，因其缺乏特征性临床表现，多在术中确诊。术前详细询问病史，加上对胆系疾病少见并发症有一定认知后，结合相关检查，可提高胆囊十二指肠瘘的术前诊断率。若确诊胆囊十二指肠瘘存在，宜积极行手术治疗。手术技术及手术方式的选择因患者个体情况而异，不管是开腹手术还是腹腔镜手术，所遵循的手术基本原则大致相同。术后积极治疗对修补后的瘘口愈合作用重大。

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[1]韩涛,丁佑铭.胆囊十二指肠瘘35例临床分析[J].临床外科杂志,2010,18 (12):804-805.

[2]华付,何江.胆囊十二指肠内瘘21例诊治体会[J].医学理论与实践，2012,25（15）：1864-1865. [3]陆喜荣，徐宏伟，等.以肠梗阻为首要表现的胆囊十二指肠瘘1例[J].胃肠病学，2012,17（1）：61-62.

[4]Wang WK,Yeh CN,Jan YY.Successful laparoscopic management for cholecystoenteric fistula[J].World J Gastroenterol，2006（12）:772-775.

[5]易彬，周健，何宋兵，等．胆囊内瘘15例临床诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2013,33(2):151-153.

[6]郭春梅,李亭，等.胆囊十二指肠结肠瘘1例[J].四川医学，2013,34（11）：1766-1767. [7]冒昀罡.胆囊十二指肠瘘8例诊治分析[J].吉林医学，2013,34(35): 7463-7464.

[8]Masannat Y,Shatnawei A.Gallstone ileus:a review[J].Mt Sinai J Med, 2006,73(8):1132-1134.

[9]M.L.Attri,Shahnawaz Ahangar,Rajini Bhardwaj.Cholecystoduodenal Fistula:An Intraoperative Diagnosis[J].JK Science，2010，12（1）:37-38.

[10]仇春健，张雯.胆囊结石穿孔致胆囊十二指肠瘘1例分析[J].中国误诊学杂志，2008,8(25):6287. [11] A ntonacci N,Taffurelli G,Casadei R,et al.Asymptomatic cholecystocolonic fistula:a diagnostic and therapeutic dilemma[J].Case Rep Surg, 2013（7）:543-544. [12]耿荻.62例胆囊十二指肠瘘诊治体会[J].中国医师进修杂志，2011（34）:56.

[13]Nandkishore Gora,et al.Spontaneous Cholecystocolic Fistula:Case Report[J].Journal of Clinical and Diagnostic Research,2014，8(3):164-165.

[14]Palep J H.Robotic assisted minimally invasive surgery[J].Min Access Surg,2009,5(1):1-7. [15] A maral L,Quintanilha R,Bernardo L,et al:Intestinal malrotation in the elderly[J].Am Surg,2009,75(7):631-633.

[16]江帆，黎建军，等.胆囊十二指肠瘘36例[J].临床外科杂志，2013,21（6）:482.

[17]张淼，张云，鱼海峰，等.外科治疗胆囊十二指肠瘘33例[J].中国现代普通外科进展，2012,15（4）：325.

[18]邓志刚，李波,等.胆囊十二指肠瘘49例临床分析[J].临床外科杂志，2006,14（4）：254-255. [19]黄红娟.胆囊十二指肠瘘的CT诊断[J].吉林医学，2012,33（29）：6347. [20]裴峰，刘玉祥，等.口服胃肠道造影剂超声造影诊断胆囊十二指肠瘘[J].中国医学影像技术，2010,26（7）:1293. [21]梁越，夏医君，德力格尔图,等.19例胆囊十二指肠瘘的临床诊治分析[J].内蒙古医学杂志，2011,43（3）：307.

[22]沈滨.14例胆囊十二指肠瘘的诊断与治疗[J].华北煤炭医学院学报，2010,12（3）：353. [23]田娜.探讨腹腔镜在胆囊十二指肠瘘治疗中效果分析[J].中外医学研究，2012,10（30）：132. [24]沈彬，肖卫星，谷彦良.腹腔镜治疗胆囊十二指肠瘘9例报告[J].中国微创外科杂志，2010,10（7）:666-667.

[25]韩涛,陈敬彬,何礼安,等.腹腔镜手术治疗胆囊十二指肠瘘31例[J].实用医药杂志,2010,27(4):294-295.