中国医药指南２０１０年４月第８卷第１２期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１２ 文献综述ｌ ３７ 作用，并且哈蟆油具有显著的细胞免疫功能，能够增强人体免疫力， 品。同时，哈蟆油是高蛋白低脂肪品，富含多种天然维生素和其它微 可以作为癌症和其他慢性病患者的辅助治疗和营养保健品。此外，哈 量元素，对减肥节食者大有益处，亦可为肝病患者提供高蛋白营养物 蟆油含有丰富的铁和其它营养素，可以作为贫血患者的临床辅助用 质，成为其临床营养保健品。 超声对泌尿系结石有较高的诊断价值 王玉伟 【关键词】结石；泌尿系统；超声 中图分类号：Ｒ６９１．４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１０）１２－００３７—０２ 泌尿系结石是引起尿路梗阻最常见的原因。超声具有简便、无创 液的器官。膀胱形态多变，在尿液充盈时呈椭圆形，排空时呈扁圆 伤、无痛苦、可反复多次检查等优点，并可做出明确诊断。超声诊断 形，不同充盈程度形态不同。膀胱充盈时，结石较易发现并做出诊 相对其他检查手段经济、价值性高，对人体无损害，可动态实时多切 断，膀胱内可见强回声，随体位改变向重力方向移动。④男性尿道 面连续检查，所以，超声对泌尿系结石的检查有较高的诊断价值。 呈ｓ形走向，有两个弯曲，分别为耻骨后弯曲和耻骨前弯曲尿道。 １泌尿系结石 如果有结石时可见尿道内口正下方的强光团，后伴声影，且强光团 包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。典型的超声图 不随体位改变而移动，此时，嘱患者用力反复排尿后，如果膀胱内 像如下。肾结石：肾内可见强回声光团和其后方的伴随声影；输尿管 仍然可见大量残余尿存在，即可诊断尿道内口结石嵌顿。所以，在 结石：在扩张的输尿管腔无回声带远端显示致密强回声光团，后方 膀胱充盈较好时，尿道结石的诊断还是较容易的，关键是能否仔细 伴声影或“彗星尾征”，与管壁分界清楚；膀胱结石：膀胱内有强回 检查尿道。结石下降过程中可引起输尿管平滑肌痉挛，诱发。肾绞痛 声，出现相当于结石表层的弧形强回声光带，两侧有披纱样旁瓣伪 及腹痛，根据疼痛部位及放射范围不同，而大致判断结石梗阻的部 像，结石回声随体位改变向重力方向滚动；尿道结石：尿道腔内可见 位。同时结合Ｉｌ缶床表现和其他诊断技术，多诊合参，认真鉴别，只 强回声光团后伴声影，可随液体流动而滚动Ⅲ。 有看到典型的结石超声图像方可确诊。当未发现肾盂积水或结石声 ２临床意义 像图不明显时，也不排除输尿管结石的可能，尤其是下段较小的结 超声显像具有方法简便、诊断迅速、无创伤、无痛苦等优点，尤 石，输尿管不完全梗阻，加上肠气干扰，导致超声不可辨认，必要 其在肾绞痛发作时检查，容易找到结石的梗阻部位。如在肾绞痛缓解 时服用利尿剂、泻药或联合腔内超声进一步扫查。可选择合理复查 后再做检查，因痉挛解除、积水消失、输尿管及肾盂集合系统无异常 时间，而需继续追踪，一般２￣３ｄ后复查，可提高检出率 】。 改变，常致发现结石困难。所以，对临床有典型泌尿系结石表现，而 ４讨论 声像图正常者，不能否定结石的存在，除应进一步改进检查方法外， 结石分析已经有较长的历史，从最早的化学分析到现在的各种各 尚需与其他影像学检查技术相结合，以提高对结石的诊断正确率。超 样的物理分析，对结石病的病因、病理生理和诊断及预防及治疗都提 声能显示结石部位、大小、数量及肾实质的改变，此外，还可以发现 供了具有价值的信息。但是精确的结石分析仍然具有一定的难度，因 与泌尿系结石并存的其他泌尿系病变。 为往往从患者得到的结石样本有限，并且结石的成分不是单一的而是 ３泌尿系解剖及超声检查 复杂的７昆合物。不论是化学分析方法抑或物理分析方法，都有其自身 ①肾脏位于腹膜后脊柱两旁，为成对的实质器官；肾上极靠近 的优缺点，化学分析方法的优点是操作简便，不需要特殊仪器和设 脊柱，肾下极稍稍远离脊柱，左右肾纵轴与脊柱各形成一个约１５。 备，费用低廉，能够提供结石主要成分的基本信息，适合我国的国情 的角度。在横切面图上，肾门位于内侧前方；纵切面图上，肾上极 但是却需要标本量较多，对本身标本破坏大，检测结果容易出现误 靠后，肾下极稍偏前方，此切面可见肾实质厚１．５－２．５ｃｍ，为肾皮 差，不能鉴别难度大的复杂性混合结石，正因为如此在国外已经逐渐 质和肾髓质两层。肾盂平时处于排空状态，当尿路梗阻或大量饮水 放弃使用，而转为采用物理分析为主。物理分析方法比较复杂，所需 膀胱过度充盈时，肾盂才被充盈。肾脏扫查途径很多，侧腰部冠状 的仪器和设备较多，但可以对结石做更为准确的定性或定量分析，得 切、侧腰部横切、背部矢状切、前腹壁纵切和横切等。侧腹部冠状 到结果较准确。其中红外光谱分析法是目前国外应用最广泛的分析方 切为最常用的切面，患者仰卧，在两侧侧腰部做冠状扫查，肾脏的 法之一，能够对结石的核心、各个层面和外表进行观察，并对结石的 上下极可以清晰显示，肾脏的长径和宽径在此切面上测量。肾结石 成分和结构得出准确和可靠的结果。但是从目前来看还没有一种方法 声像图表现主要是强回声光团和后方伴随声影 ］。②输尿管上起自 能够完全满足我们对结石结构和组成及含量等资料了解的需要。要想 肾盂，亦为腹膜后的一肌性管状黏膜管道，下终于膀胱三角，全程 准确和有效了解结石各方面信息，应根据结石性质和研究内容，结合 口径大小不一，长２５－３０ｃｍ。正常情况下输尿管是不易显示的，只 仪器设备条件和技术水平选择适宜的一种或几种方法的联合应用，只 有在输尿管梗阻时，相应上段出现积水，才易被超声所观察。由头 有这样才能够更好地满足临床研究的要求。 侧向足侧滑行探查，如有梗阻可探及积水的输尿管，亦有可能探及 泌尿系结石为泌尿系常见急腹症，发病率高。结石多原发于肾 输尿管内的结石。在耻骨联合上缘做纵断面和横断面扫查，通过充 盈膀胱来显示输尿管第三处狭窄。③膀胱位于骨盆内，为一储存尿 黑龙江省林业第二医院（１ ５３１ ００） ３８ Ｉ文献综述 ±里垦垫塑 ！ 月第８卷第１２期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒｉｌ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１２ 参考文献 ｆ１】周永昌，郭万学．超声医学ｆＭ］．４版．北京：科学技术文献出版社，２００２： ｌ １４０—１２０８． 脏，一般结石由肾内移动进入输尿管而成为输尿管结石，结石经过输 尿管下行进入膀胱而成为膀胱结石。原发输尿管结石少见，膀胱结石 亦可在膀胱内产生。结石成分多样，常见的为草酸钙、磷酸钙、磷酸 镁和尿酸。结石经过尿路可以嵌顿在尿路的任何部位，既有可能形成 尿路的梗阻。尿路梗阻主要表现肾窦回声（集合系统回声）分离，单 侧肾窦分离是由上尿路梗阻引起，双侧肾窦分离一般由下尿路引起， 但不排除两侧上尿路梗阻。利用超声检查即可对其做出准确诊断。 ［２］ 叶章群．泌尿系结石研究现况与展望［Ｊ】．中华实验外科杂志，２００５， ２２（３）：２６ １—２６２． ［３］詹皇南，张卉，陈炜，等．尿路结石化学成分定性分析［Ｊ］．中国现代 医学杂志，２００３，１３（１９）：４４—４６． 蛛网膜下腔阻滞在普外科手术中的应用体会 郑 萍 【关键词】蛛网膜下腔阻滞；外科手术 中图分类号：Ｒ６１４．４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１０）１２－００３８—０２ 麻醉（ａｎｅａｓｔｈｅｓｉａ，ｎａｒｃｏｓｉｓ）的原意是用药物或非药物使患者 整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。麻醉 和麻醉学经过不断地演变和发展，特别是近３口年来不断地更新变 因１．５ｍＬ＋ｌＯ％葡萄糖ｌｍＬ＋３％麻黄素ｌｍＬ，共３．５ｍＬ，麻醉维侍时间 ３－４ｈ；２％利多卡因１．５－５ｍＬ＋５０％葡萄糖０．３ｍＬ重比重液，麻醉维持时 间２～３ｈ；０．７５％布比卡因２ｍＬ＋５０％葡萄糖０．５ｍＬ＋０．１肾上腺素０．５ｍＬ， 化，其内容已超过原来“麻醉”词义的范畴，内涵更加充实、丰富， 麻醉方法也逐渐增多。目前麻醉方法的分类：全身麻醉（吸人麻醉、 非吸入麻醉）、局部麻醉（黏膜表面麻醉、局部浸润麻醉、局部静脉 共３ｍＬ，重比重液，麻醉维持时间在下肢５～７ｈ，在下腹部３ｈ左右。 １＿３蛛网膜下腔阻滞的优点 操作简便，容易掌握，用药量少，用具简单；患者清醒，能更好 麻醉）、部位（区域）阻滞麻醉（椎管内阻滞，包括蛛网膜下腔阻滞 和硬膜外阻滞；神经阻滞，包括颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞及上 地配合手术的需要；没有误吸的危险眭：肌肉松弛良好；对肝、肾功 能的影响比乙醚全麻小；对于体液酸碱平衡的影响相对较小。 １．４蛛网膜下腔阻滞的缺点 肢神经阻滞、腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞、躯干神经阻滞、会 阴部神经阻滞）、复合麻醉。随着医学科研和现代麻醉学的飞速发展， 近些年来普外科手术范围愈来愈扩大，在麻醉前处理、麻醉方法的 麻醉有一定时间限制；患者清醒，如精神紧张、心理负担重可增 加手术困难；麻醉平面高时易增加循环和呼吸系统的负担；可有头 痛、尿潴留及神经系统并发症。 １．５蛛网膜下腔阻滞的适应证 改进、术中和麻醉期间监测手段、术后疼痛治疗等方面都有很大的 进展。蛛网膜下腔阻滞（又称脊柱麻醉或腰麻）在普外科手术的应 用也更加受到重视。 １蛛网膜下腔阻滞 把局麻药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根及其所支配的相应区域而 产生麻醉作用，称为脊椎麻醉或腰麻，近年来新称蛛网膜下腔阻滞。 １．１蛛网膜下腔穿刺术 随着麻醉学的进展以及麻醉方法的多样化，目前多用于横膈以 下的手术，尤其是脐以下的手术，一般要求阻滞范围在胸６以下为合 适，以使躯体保留足够的代偿部位。临床常用重比重液阻滞麻醉，效 果可靠，肌松良好，简便易行。适用于２～３ｈ以内可完成的下腹部、盆 腔、下肢和肛门会阴部手术。 患者取背靠床缘侧卧位，头颈向前屈曲，屈髋屈膝，双膝关节 尽量屈向胸部，背部和床面保持垂直；选腰椎３－４间隙或４－５间隙为 １．６蛛网膜下腔阻滞的禁忌证和相对禁忌证 中枢神经系统疾病（脊髓或脊神经根病变，脊髓的慢性或退行性病 穿刺点；常规消毒穿刺部位的皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，局 部麻醉，深达韧带；左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与 脊柱呈垂直方向慢慢刺人，切忌左右偏斜，穿刺过程中如不慎触及 变、颅内高压）；休克；全身感染严重及穿刺部位有炎症或感染者； 腹内压明显增高者；精神病、严重神经官能症及小儿等不合作患者； 败血症；脊柱外伤或结核；急性心力衰竭或冠状动脉粥样硬化性心脏 病发作。对有下列情况者，应慎重考虑：头痛患者、腰穿后头痛考、 梅毒患者、高血压病患者、失血后患者、高龄患者、慢性贫血患者。 骨质，可将针头稍稍退出，然后针尖稍偏向头方前进，当有落空感 时，拔出针芯，即可见脑脊液流出；待脑脊液流出后，将针头斜面 朝向尾侧，注入药物，注射速度一般为５ｓ／ｍＬ。蛛网膜下腔穿刺术通 常分为直人穿刺法和侧入穿刺法。后者因可避开棘上及棘间韧带， ２蛛网膜下腔阻滞在普外科手术的应用 众所周知，蛛网膜下腔阻滞不仅适用于子宫及附件手术、骨折或 脱臼复位术、截肢术、半月板摘除等，在普外科手术中亦常被应用， 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱及前列腺手术、痔切除术、肛瘘切除 术、Ｓｅｈａｐａｙａｋ手术、经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固 故颇适用于韧带钙化的老年患者，或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的 肥胖患者。尤其是前种直入法穿刺未能成功时，可立即改用本法， 不至影响手术顺利进行。 １．２常用药物 定术（多排缝合固定术）、经直肠环行切除冗长黏膜术、耻骨直肠肌 部分切除术等。 ５％普鲁卡因重比重液，药物的麻醉作用时间为４５－９０ｍｉｎ；丁卡 因ｌ：１：ｉｎ液，麻醉维持时间为２－３ｈ；１％丁卡因ｌｍＬ＋ｌＯ％葡萄糖 ｌｍＬ＋０．１％肾上腺素０．３ｍＬ，共３ｍＬ，麻醉维持时间２－３ｈ；０．５％奴佛卡 黑龙江省孙吴县人民医院（１ ６４２００）