先心病患儿术后出现气胸的救治与护理

・　３６　・　临床护理杂志２００６年１Ｏ月第５卷第５期　先心病患儿术后出现气胸的救治与护理　王宏琴　关键词　心脏缺损，先天性／外科学；手术后并发症；气胸／护理　中图分类号Ｒ６５４．２；Ｒ４７３．７２；Ｒ５６１．４　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｈｅａｒｔ　ｄｅｆｅｃｔｓ，ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ／ｓｕｒｇｅｒｙ；ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ；ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ／ｎｕｒｓｉｎｇ　气胸是由于胸膜腔内积气导致肺脏部分或全　部萎陷的一种疾病，可导致静脉回流受阻，张力性　气胸会危及生命　。本文１２例均系先天性心脏病　患儿，术后发生气胸，经及时发现，及时救治和护　理，全部痊愈，效果满意。现将急救与护理体会总　结如下。　１　临床资料　本组１２例，男性８例，女性４例；年龄２个月　～１２岁，平均５　１岁；体重３．８～２７ｋｇ，平均１３．　９ｋｇ。其中室间隔缺损３例，动脉导管未闭伴肺动　脉高压２例，动脉导管未闭伴主动脉狭窄１例，法　洛氏四联症６例。９例有反复上呼吸道感染史及　肺炎病史。本组除３例动脉导管未闭外均经气管　插管＋静脉麻醉，体外循环下行心内直视术，术中　置胸腔闭式引流管，术后带气管插管及胸腔引流管　回ＣＩＣＵ，分别接呼吸机辅助呼吸及持续胸腔闭式　引流，９例气胸发生在带机过程中，３例发生在撤除　呼吸机后２４ｈ内。　２原因分析　２．１机械通气相关性肺损伤　先心病纠治术后，常规使用呼吸机机械通气，　进行气体交换，以保持血液动力学稳定，促进呼吸　功能恢复，维持酸碱平衡。机械通气可损伤正常肺　组织或使已损伤的肺组织损伤加重，主要是由于潮　气量过大，ＰＥＥＰ水平过高，吸气时间太长等造　成　］。该组９例有反复呼吸道感染史，且３例手术　后并发肺炎；带机患儿潮气量为１Ｏ～１５ｍｌ／ｋｇ，　ＰＥＥＰ水平为３～５ｃｍＨ　Ｏ，吸气时间为０．７５ｓ。　２．２肺气压伤　心脏手术后，肺总顺应性降低至原水平的　７５％，肺顺应性差，合并肺部感染等时，导致肺泡破　裂，气体进入肺实质外结构，即发生肺气压伤，其中　张力性气胸、动脉气栓最危险　］。开胸手术后如胸　作者单位：２３００５４安徽省立儿童医院胸外科合肥　王宏琴，女，１９６８年出生，本科，主管护师，护士长　壁创口封闭不严密，亦可发生气胸。　３救治与护理　３．１及旱发现气胸征兆　当机械通气或接受胸部侵入性损伤的患者，突　然出现难以解释的呼吸困难、躁动不安、严重的低　氧血症、自主呼吸与呼吸机对抗、一侧呼吸音减低　时，均应考虑气胸的可能，并立即摄床边ｘ线胸　片　。本组１２例患儿均表现为突然发生的口唇青　紫，呼吸困难，ＳＰＯ　下降，吸痰后ＳＰＯ　不升高，听　诊患肺呼吸音低，叩诊呈鼓音，意识清醒的患儿还　表现为恐慌，紧张以及濒死感。立即行床边ｘ线　摄片，证实为气胸。　３．２立即解除气胸　立即排气是急救的关键，配合医生予患侧胸腔　穿刺，部位一般为胸骨左缘第二肋间锁骨中线处。　抽出气体后，减压成功，胸腔内压力会降低，肺开始　复张。必要时置胸腔闭式引流管持续引流。本组　８例实施静脉留置针穿刺并保留外套管，重复抽取　气体后，成功拔除，４例抽气后放置胸腔闭式引流　管持续引流。　３．３有效吸氧，调整通气参数，解除低氧血症　未带机患儿要立即加大吸氧流量，采用面罩吸　氧或ＮＣＰＡＰ供氧，氧流量＞５Ｌ／ｍｉｎ；带呼吸机的患　儿为尽快纠正缺氧，可用纯氧皮囊加压给氧，同时检　查呼吸机参数，在保证有效通气的前提下，尽量减低　气道峰压，除了应用药物降低气道阻力外，尽可能降　低潮气量、减低ＰＥＥＰ或减少吸气时间。本组９例　带机患儿出现气胸后，均先用纯氧皮囊对准气管插　管加压给氧，注意送氧时用力要均匀，以防用力过大　加重症状。同时检查呼吸机参数，进行调整，降低潮　气量为８～ｌＯｍｌ／ｋｇ，减低ＰＥＥＰ为Ｏ～２ｃｍＨ　Ｏ，减　少吸气时间为０．６～Ｏ．７ｓ，适当增加呼吸频率，提高　氧浓度，给予患儿充分镇静后，及时吸尽痰液，保持　气道通畅，控制气道峰压在３０ｃｍＨ　Ｏ以下。　３．４保持呼吸道通畅　患儿部分肺被压缩，通气功能受到影响，加之　维普资讯 http://www.cqvip.com

临床护理杂志２００６年１Ｏ月第５卷第５期　・　３７　・　手术和置管引起疼痛，呼吸功能受限，使肺泡和支　气管内分泌物积聚、粘稠不易吸出，因此应鼓励和　协助患儿有效咳嗽排痰，及时清除呼吸道分泌物，　３．７心理支持　患儿在清醒状态下发生气胸，常表现恐惧、焦　虑等，可遵医嘱给予镇静剂，护理人员态度和蔼，言　语亲切；使用非语言性交流如微笑，轻轻抚摩其头　部及四肢等，给予情感支持，消除患儿紧张、恐惧情　绪。　４小结　保持气道通畅。痰液粘稠不宜排除时，应用祛痰　药、超声雾化吸入，配合翻身、拍背、吸痰，拍背时避　开伤口处，以免疼痛。每次吸痰时间＜１５ｓ，动作应　轻柔，吸力不宜过大，抽吸不可过于频繁，避免引起　患儿的剧烈咳嗽。　３．５生命体征监测　气胸是机械通气致气压伤中最严重的一种，文　献报道正压通气患者气胸发生率为３　～５　。　开胸手术后患儿带机过程中及拔管２４ｈ内，应加强　体外循环下进行心内直视术患儿，术后心功能　极其不稳定，尤其是发生气胸患儿，因张力性气胸　为急症，如未能迅速缓解胸膜腔内压，患儿可因心　输出量过低和低氧血症而死亡＿１］。因此要严密监　测心率、血压、ＳＰＯ　变化及末梢血液循环，观察有　病情观察，尽早发现气胸征兆，配合床边摄片，协助　穿刺排气，及时作好血气分析及生命体征的监测，　维持足够的气体交换及正常的循环功能。　参　考　文　献　１　Ａｎｏｎ．气胸Ｅｌｉ．国外医学护理学分册，２００３，２２（１Ｏ）：４７６￣４７７．　２丁文样，苏肇伉．心脏外科学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，　２０００．２３７～２５ｌ＿　无大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等情　况，发现异常，立即处理。　３．６预防和控制肺部感染　因行胸腔穿刺及行胸腔闭式引流，患儿发生感　３马国尔．分析发生在重症监护病房的医源性气胸［Ｊ］．１临床误诊　误治，２００３，１６（４）：２４８．　染的危险性将大大增加，因此，从各个环节预防伤　口及肺部感染：严格无菌技术操作，尤其在吸痰、抽　气、换药过程中；作好环境消毒，臭氧消毒机消毒病　４梅春源，冯丽芳，霍春萍，等．老年患者机械通气并发气胸的护　理９例［Ｊ］．实用护理杂志，２００３，１９（３）：２１９．　（收稿日期：２００６—０５一Ｏ８）　房２次／天，ｌｈ／次；根据患儿病情及血培养结果，及　时合理使用抗生素。　・经验与革新・　静脉留置针封管夹管方法的改进　陆关键词静脉留置针　Ｒ４５２　梅　中图分类号Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｖｅｎｏｕｓ　ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ　静脉留置针在临床应用广泛，但输液完毕封管　时，虽然采用同样浓度的肝素液，封管方法也相同，　内有不同程度的血液回流。患者见回血就出现紧　张，恐惧心理不愿留置而拔除；亦因回血时间长血　栓形成引起导管堵塞而拔除；对于有出血史，凝血　仍出现管腔内不同程度的回血或堵塞，直接影响其　留置使用时间。　经临床实践，笔者发现采用有效的夹管方法直　接影响静脉留置针的留置效果。具体方法：常规正　压封管后将活塞夹闭在静脉留置针与延长管交接　处。延长管总长９ｃｍ，若将活塞夹闭在延长管的任　何一段，患者稍活动或用力，很容易导致延长管腔　时间延长的患者又不能因管腔内有回血而反复使　用肝素液冲管，以免引起出血，加重病情　。经改　进留置针活塞夹闭部位后，提高了静脉留置针的应　用效果。　参　考　文　献　１　牟园芬．不同剂量肝素封管液的效果及对患儿出凝血机制影响　的观察口］．实用护理杂志，２００２，１８（４）：３６．　作者单位：３５３０００解放军第９２医院骨二科陆梅，女，１９８３年出生，中专，护士　南平　（收稿日期：２００６—０４—０４）