幼儿园教师及工作人员健康档案

康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案

姓名：

职务：

年 月 日

个人基本信息表

姓名： 编号

性 别 身份证号 本人电话 户籍类型 血 型 文化程度 婚姻状况 医疗费用 1男 2女 可联系人姓名 家庭住址 民 族 联系人电话 1汉族 2少数民族

出生日期 1农业 2非农业 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 支付方式 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 疾病 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 既 往 史 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 遗传病史 母 亲 子 女 1无 2有：疾病名称 □