手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄:岁
科室及病区：泌尿外科A病区 床号： ID号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：
1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术
2、 体外冲击波碎石
3、 口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行 左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术 治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：
1、 术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管
压迫止血,二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术.出血量大致休克，需输血抢救.术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。
2、 如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。
3、 邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血,损伤结肠致感染和肠瘘。
4、 术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔;严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、 术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。
6、 术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。
7、 术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡,严重者可发生心衰、呼吸困难,甚至危及生命。
8、 术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液,严重者需腰部切口置管引流。
9、 术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变,需进一步行相应治疗.
10、术后需置肾造瘘管，造瘘管脱落可出现尿外渗，拔管后可能出现尿漏/瘘。
11、术后出血，严重出血需行血管造影和介入栓塞治疗，无效则需行开放手术止血甚至肾切除。
12、术后尿瘘，肾周、尿路、肺部感染、切口感染等可能。
13、术中结石无法全部取尽而有残留,碎石后的碎屑有可能无法完全干净取出,可能还需行再次取石、药物排石或体外冲击波碎石治疗。
14、术后结石复发，需进行预防和处理.
15、术后输尿管狭窄可能。
16、术后需留置输尿管双J管,可能因双J管出现尿频、尿痛、血尿和排尿时尿液输尿管返流致腰痛，拔管后症状会消失。还可能发生双J管脱落和拔管困难。
17、术后若不按预定的时间来院拔除输尿管双J管，可出现双J管长结石，感染，梗阻输尿管损害肾功能，甚至双J管拔不出或拔断而需开放手术取出。
18、如术中因输尿管狭窄或其他原因，输尿管镜不能向上进入输尿管检查全程输尿管，则放弃输尿管镜检查仅留置输尿管双J管，待二期手术或进行体外碎石治疗.
19、术前结石梗阻所致的肾积水术后可能恢复不到正常。
20、术前结石梗阻所致的患肾功能不可逆性损害术后已不能恢复,若有梗阻外的其它因
素,术后肾功能损害可能继续加重。
21、穿刺建立通道失败，改开放手术或其它治疗可能，甚至放弃手术。
22、其它难以预料的并发症.
23、术中无法取净结石，术后仍有结石残留或复发需多次清石可能。术后反复感染、发热，甚至生命危险。
24、血压骤升，术中、术后心脑血管意外及心脏猝死可能。
25、术中不能发现肾脏积水原因，需进一步检查和治疗。
26．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。
27。 其他难以预料的意外情况
我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况.一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
告知人签名： 签名日期：
患方意见：
1．医务人员已告知我所选择的 左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术 治疗可能发生的风险和意外情况，且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题；
2．我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术带来的不良后果.
3．我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
4．我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功.
5．我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；
6．我明白我签署此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。
患者签名:
患者家属或受托人签名： 与患者关系：
患者无法签名的原因：
签字日期：
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