1、认真学习、遵守《学校安全制度》，听从学校老师和家长的教导，不做任何违反安全常规的事。
2、交通安全：未满12周岁的不骑自行车上路，不驾驶机动车辆;道路上注意遵守交通规则，远路拐弯及十字路口要小心通过;不攀爬、追逐机动车辆，不搭乘“三无”(无牌、无证、无照)车、农用车、超载车、摩托车等;不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戏打闹，时时处处注意交通安全。不到高速公路玩耍。
3、防溺水：不到大口井、池塘、湾沟河坝等危险的地方游泳、洗澡、玩耍、活动。
4、消防安全：不得携带火种、不玩火或私自点火，不接触易燃易爆物品和随便燃放烟花、爆竹。
5、食品卫生安全：不购买、食用“三无”(无产地、无商标、无生产日期)食品及过期和考霉烂变质的食品;不要随便购买零食，严防食物中毒。
6、传染病的预防：勤洗手、勤洗脸、勤洗澡、勤换衣，切实搞好个人卫生和室内外的环境卫生，注意室内通风换气，保持室内空气清新，养成良好的卫生习惯，并随时掌握学生的健康状况，注意预防各种传染性疾病。
7、用电安全：不随意接触电源和带电电器、爬电线杆等。
8、遵守社会公德，遵纪守法。不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博;不沾染有毒物品;不参与打架斗殴;不吸烟、酗酒、毁坏公物。不参与邪教组织和参加封建迷信活动;不偷、不抢、不骗。
9、不进行不安全的戏闹，如乱抛石头、土粒、杂物，拿弹弓、木棍、铁器、刀具等逅逐戏打;不在未告知家长的情况下私自外出、外宿、远游。外出时应向家长交待去向。
10、不进营业性舞厅、录像厅、游戏厅、网吧、练歌房等不适宜学生活动的场所。
11、不打架斗殴，不与社会上行为不良的青年来往，不参与违背社会公德及违法犯罪的行为。
学生签名：__________
家长签名：__________
____小学____年级
20____年____月____日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容