申请人：______________性别：_________________出生年月：______________年_____月_____日民族：______________住址：______________
请求事项：_________________
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由：_________________
1、_______________
2、_______________
申请人诉__________等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致
__________市__________人民法院
_____________年_____月_____日
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