甲方：
医院地址：
联系电话：
邮政编码：
乙方：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
联系电话：
邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)。
2、(患者的现状)。
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)。
4.(医疗事故的原因)。
5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。
6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。
7、赔偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。
8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。
9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。
10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：
(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;
(2)医疗事故技术鉴定书。
11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。
12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日年月日
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