[ ] 第 号
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根据《中华人民共和国律师法》第二十八条以及《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十四条的规定，本所接受 的委托，指派 律师担任 一案中 的诉讼代理人。
特此函告
律师事务所、律师信息如下：
律所名称： 电话：
地址：
律师姓名： 电话：
某某律师事务所
年 月 日
附：授权委托书一份
注：本函用于刑事公诉、刑事自诉、刑事附带民事诉讼、没收程序、强制医疗程序案件，向检察机关、审判机关提交。
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