申请人：_______________
被申请人：_________________________厂。住所地：_______________。
法定代表人：___________________，该厂负责人。电话：______________________
仲裁请求：
1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月_______________元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金_______________元(___________个月);
2、裁决被申请人支付申请人医疗费___________元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准___________元/天计算住院___________天)___________元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准___________元/天计算____________天__________人)____________元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长__________个月_______________元/月)__________元、一次性伤残补助金(二级__________个月缴费工资__________元/月)__________元，鉴定费__________元，交通费__________元，后续治疗费__________元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为__________年_____统筹地区上年度职平工资__________元/年)__________元。
事实及理由：
申请人__________系被申请人____________________厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。__________年__________月__________日上午__________时许，申请人_______________被临时安排到_______________厂负责水泥煅烧工作，当晚__________时许，_______________在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成_______________被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到__________医学院附属医院经过为期__________天住院治疗，被诊断为：
1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;
2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。_______________出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于__________年__________月__________日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向_________人民法院提起行政诉讼，现该案已经__________________人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。__________年__________月__________日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用_________万元。__________年__________月__________日，经_________劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，_________劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(_________)_________号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。
此呈
_______________劳动争议仲裁委员会
申请人：_______________
__________年__________月__________日
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