甲方：
乙方：班级：学生姓名：
根据市教育局：关于做好冬季中小学幼儿园安全工作的通知，本着向学生及其家长高度负责的精神，为保持良好的教学、生活、管理秩序，学校原则上要求非潞城市，城内的学生均应在校住宿。但因确有客观情况有学生随父母在外租房住宿或投靠亲友自行解决住宿的，须由学生家长到校与校方签订书面安全协议。杜绝学生私自在校外租房单独居住的情况;为了核实在校外居住的学生情况及相关管理，确保学生的人身安全，顺利完成学校教育，特和家长达成如下协议：
一、申请在外租住的学生须在每学期开学两周内，由家长向学校提出书面申请，并签订安全协议书。
二、校外租房的学生必须有家长监护，同时严格遵守学校的各项规章制度，上课不迟到、不早退、不旷课。必须遵守国家的法律法规和《中华人民共和国治安管理条例》;不得参与和“黄、赌、毒”有关的活动;不得从事有损学校声誉的任何形式的各类活动;远离网吧。
三、在外租房的学生要如实填写《潞城职业高中学生校外租房申请表》，办理表中规定的相关手续，并向学校提供与房东签订的租房协议，定期向学校报告学习、生活情况。如租房地点变动要及时向学校班主任报告。凡未办理申请手续不得居住校外者，出现所有问题一律由本人家长承担，学校概不负责。
四、在外租房学生应服从所在辖区的管理，增强自我保护意识、交通安全防范意识，保障人身和财产安全;同时家长要做好孩子的各种安全教育工作。若在冬季要加强取暖的安全保障，预防煤气中毒事件的发生。
五、在校外租房的学生在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全等，均视为个人行为，如有违法乱纪行为及发生伤害及被伤害等事件，均由当地公安机关处理，责任自负。学校将根据公安机关的决定(意见)，按校纪校规的相应条款处理。
六、学生在校外居住地点或联系方式发生变化时，需在一周内将新的居住地、新的联系方式告知学校班主任、政教处，以调整相关登记记录。
七、学生若没按时到校，班主任要及时告知学生家长。
八、本协议一式两份，校政教处、家长各持一份。本协议从家长签署之日起实行。
班主任签字:
学生家长签字：
签订日期：
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