为满足居民不断增长的医疗卫生需求，根据国家和省有关政策文件规定，乙方将向甲方提供健康管理和寻医问药为主要内容的基本医疗卫生服务。甲乙双方本着自愿、平等的原则，经友好协商达成协议如下：
一、乙方提供的签约服务内容
项目1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，制定个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。
项目2、健康教育和健康咨询服务。每季度至少发放1份健教材料;每月组织一次健康教育讲座，普及健康知识，开展健康咨询。
项目3、7岁以下儿童健康管理服务。为适龄儿童提供第一类疫苗接种服务;为新生儿提供家庭访视，为7岁以下儿童提供不少于11次的健康管理、咨询指导服务。
项目4、孕产妇保健管理服务。对孕妇提供不少于5次孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视和42天健康检查;为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。
项目5、老年人健康管理服务。每年对65岁以上老年人提供健康咨询和指导服务不少于4次，健康体检1次。
项目6、慢性病患者管理服务。对明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次;每年提供1次健康体检。 项目7、精神疾病患者管理服务。对居家知情同意的重性精神疾病患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次;每年提供1次健康体检。
项目8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。
项目9、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。
项目10、转诊和预约服务。优先提供三级医院转诊和预约服务。 项目11、上门服务。为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务。
项目12、其他服务。根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。
项目1、2、9、10，向所有签约家庭成员提供，其余项目根据签约家庭成员具体情况和双方约定，选择提供。
二、服务收费和结算
项目1-10，由政府向乙方购买免费提供给甲方，项目11-12及其他双方商定服务事项，由乙方根据物价部门的定价或双方协商后报物价部门备案确定。出诊、药品、检查等费用由乙方工作单位收取，出具收据。
三、双方权利与义务
(一)甲方
甲方应将自己健康状况如实告知乙方，尊重乙方服务过程，配合卫生行政部门和社区卫生服务中心等对乙方签约服务工作的考核评估。按照双方约定，按时足额支付收费项目费用。
(二)乙方
乙方应保护甲方的个人隐私，履行服务内容告知义务，主动提醒甲方接受服务，及时整理服务信息，保持服务的连续性、综合性、主动性。
四、协议有效期
本协议有效期为一年，从 年 月 日至 年 月 日止。协议期满，若甲方无异议，自动续约。如需解约，甲方需提前一月告知乙方，并签字确认。
六、附则
(一)任何一方未履行本协议项下的义务均视为违约。遇不可抗力造成协议不能履行的，乙方不负责任。
(二)本协议一式三份，甲乙双方和乙方工作单位各执一份。甲乙双方签字后生效。
(三)未尽事宜甲乙双方协商处理。如发生争议，由双方协商解决。协商不成，甲方可向当地卫生行政部门反映，投诉监督电话为 。
甲方代表签名： 乙方(家庭医生)签名：
联系电话： 服务电话：
家庭住址： 工作单位：(盖章)
签约时间： 年 月 日
解约时间： 年 月 日
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