尊敬的：
我是X中学X班的X同学，学号是：我因头痛，学习基础差的原因，(写上休学的原因)暂时无法再来学校2个学期，请(还是那个的尊称)见谅。
各位老师们辛苦了，我知道你们因我的学习基础差，所以在学校里一直很关注我，但是我还是辜负了你们，但是请你们放心，我决定在休学期间好好休养身心，努力把该补的课程通通补上，并且加强自己的思想教育，使自己的思想始终与我校保持高度一致。;在休学的.期间我的人身安全都以我的家人负责，也不会违反法律的规定，不会触碰赌博还有黄色等不健康的东西。在此望领导及老师能够批准。
此致
敬礼
xx级xx班
申请日期:x年x月x日
学生家长(签字):
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